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通識在線第 73 期(2017年11月)

以身相許──大愛澤醫情長存 捨身育才作渡舟


文/張宏名 臺北醫學大學醫學系解剖學暨細胞生物學科主任
 大體解剖學是探究人體結構的基本知識,也是基礎醫學領域的入門課程。唯有對人體錯綜複雜的組織結構暨其相對位置有所了解,才能進一步連結相關智識,深入醫學的堂奧。大體解剖學課程的順利操作,仰賴許多願意獻身醫學教育的捨身菩薩或天使,他(她)們選擇在生命的最後,捐獻出自己的大體,透過醫學教育的傳承,讓更多有志於醫療服務的莘莘學子,能從他(她)們身上學習到許多人體結構的寶貴知識。「死亡」在這些「大體老師」心中,不是一個生命的消逝與殞落,相反地,透過教育這些未來即將成為醫者的莘莘學子,生命不僅未曾消失,而是藉由這些醫者的雙手,不斷持之以恆地延續他人的生命。「生命」此刻無疑正以另一種無私大愛的偉大形式,永遠留存。

 隨著近年來知識教育的日漸普及與社會風氣的逐漸開放,人們對所謂大體捐贈的安排與選擇也不再陌生或排斥。然而,大體捐贈作業的流程與細節,並不為廣大民眾所了解;另一方面,醫學院校對大體捐贈作業的評估篩選與防腐安奉等事宜,亦需要進一步向社會大眾詳加解釋與闡明。在大體捐贈作業的相關事宜中,首先必須考慮的是,欲成為大體老師是否必須具備某些特殊條件?抑或是,某些特殊的情況或病情,無法捐贈大體?針對這個部分,醫學院校彼此間獲有共識,統一將相關事宜納入考慮,本文茲將無法符合大體捐贈的情況條列整理如下:

 一、四肢嚴重變形萎縮或彎曲。

 二、嚴重褥瘡或(癌末引起的)嚴重水腫。

 三、體重過重或過輕(超過或低於依身高計算的標準體重百分之五十)。

 四、剛進行手術、傷口尚未癒合。

 五、做過器官摘除手術。

 六、手術中往生。

 七、車禍、嚴重創傷或溺斃。

 八、冰存過久致大體嚴重毀損。

 九、年紀在十六歲以下。

 十、罹患法定傳染病(如愛滋病、肺結核等)。

 十一、自戕者。

 上述部分規範的精神在於,若大體四肢嚴重變形萎縮或彎曲,甚或是嚴重創傷或毀損,都將無法提供完整的結構予學生學習,捐贈者獻身醫學教育的大愛將無法具體落實;另一方面,若是嚴重褥瘡、體重過重或過輕、剛進行手術以及傷口無法癒合等情況,則會影響後續醫學院校進行大體防腐的成效。防腐不佳的大體除了相關結構無法順利保存外,尚會增加病原體孳生的風險,同樣使捐贈者捨身育才的無私精神無法徹底發揮。

 一般而言,大體老師抵達醫學院校後,都由解剖學科承接做防腐處理。防腐液的主要成分為中性福馬林(甲醛),石碳酸、酒精,甘油與水。防腐液必須流布全身各組織器官,才能有效達到固定的成效。在人體的諸多系統中,循環系統負責運送氧氣與養分至全身各組織器官,體內各組織器官無論位置深淺,皆有緻密的血管網分布其間。血管網路遍布全身的特點,適可提供防腐液灌流的管道。解剖學科同仁首先會在大體身上找出股動脈(femoral artery)或是頸總動脈(common carotid artery)的位置,接著將連接防腐液的導管插入股動脈(或是頸總動脈)內,透過加壓馬達的協助,即可將防腐液灌流至全身,達到完全固定的效果。

 由於防腐液灌流必須仰賴加壓馬達的協助,因此在選擇置入灌流導管的血管位置時,除了要考慮易於尋找外,尚要顧及外在加壓對血管結構的影響。從組織學的構造來看,動脈相較於靜脈而言,其管壁擁有較發達的平滑肌(smooth muscles)與彈性纖維(elastic fibers),因此動脈(尤其是大動脈)管壁均較靜脈厚且富有彈性,這個特點適足以抵抗外在壓力灌流時對血管可能造成的影響。緣此,防腐液從動脈進入大體,經循環系統脈管(如靜脈和微血管)流經全身各處後,若遇到大體身上具有嚴重褥瘡或無法癒合之開放性傷口,灌流進去之防腐液將會從此等傷口流出,而無法達到成功防腐的功效。

 為了讓大體老師作育英才的偉大遺願能確實完成,將防腐工作做到最好,提供給學生們最完整的「身教」,除了不負大體老師所託外,亦是解剖學科責無旁貸的使命。為了達到這個目標,經防腐液處理過之大體,尚須進行後續相關的防腐步驟,此步驟所需時間視大體狀況而有差異,一般而言約須一至兩年左右的時間。因此,自大體老師往生,遺體運達醫學院校開始,最快亦須一年後大體老師們才能以最完整的面貌,重新披上「生命」的外衣,默默且無私地教導學生,陪伴學生們度過習醫生涯中,最特別也是最難忘的一門課。

 除了上述條列的狀況之外,成為大體老師並沒有什麼特殊的限制或要求。只要您有意願,任何時間皆可致電各醫學院校的解剖學科、或是洽詢各醫院的社工單位或醫療人員,相關單位的工作同仁皆會提供協助,直接提供或郵寄給您大體捐贈解剖志願書,您只要將志願書填妥,交回(或用已隨志願書附寄的回郵信封寄回)原單位,即完成捐贈意願的登錄。在大體捐贈解剖志願書上,您可指定欲捐贈予哪一所醫學院校,然指定後並非不可變更,除了擬欲捐贈的學校可以更改外,日後若因其他因素取消捐贈的意願,亦不會有任何問題。捐贈的彈性與廣度固然相當便捷,然這也衍生出一個特殊狀況,值得我們詳加了解。

 由於大體捐贈僅屬於個人意願的表達,即便親自簽署,仍不具法律效力,換言之,日後執行與否皆不會受到法律的保障或責罰。當簽署過志願書的捐贈者因病往生時,其配偶和直系血親仍保有捐贈者大體的所有權。若捐贈者的至親家屬對捐贈與否存有異見,捐贈作業便不會進行。也正因為如此,大體捐贈成功與否的關鍵,至親家屬扮演了相當重要的角色。若沒有大體老師家屬的慈悲喜捨與無私付出,大體老師獻身醫學教育的大愛宏願也無法實現。

 因此,我常常在想,大體老師家屬的心靈是多麼偉大,心志是何等堅強,在面對所愛的人逝去的當下,仍願意強忍著悲痛將所愛的人大體捐出,成全其擔任大體老師的遺願。有時候我不禁思考,大體老師家屬著實是比大體老師更偉大,沒有家屬的大捨,我們也就不會有機會跟大體老師結下這一段難得的師生緣。

 為了表達對大體老師暨其家屬的敬重與感恩,每年大體解剖學實驗授課開始,我都會親自帶領學生親至大體老師家中致上我們最誠摯的謝忱。透過家訪的行動,學生不僅可直接當面向大體老師家屬表達謝意,更可藉由這次機會,深入了解大體老師的生平事蹟,拉近學生與大體老師間的距離。

 歷年來的家訪安排,有幾個特別溫馨的事例讓我印象深刻,也因此更讓我們相信大體捐贈的背後有一股純真的善念,默默地在守護這一群學生、守護大體老師的家人。那是一位大體老師的遺孀,她的年紀跟現在大學生的母親們差不多。為了完成先生的心願,她含悲卻毫不後悔地將先生的大體捐出,只為了能替醫學教育的發展貢獻棉薄之力。家訪當天,她看到許多像自己小孩年紀般的學生來訪,頓時覺得備感親切,內心直覺自己失去了一個丈夫,卻換來了十多個孩子。而這十多個孩子也沒有讓「師母」失望,除了定期噓寒問暖外,在跟大體老師學習的學期裡,每次上課都扮演聯繫的角色,負責將師母欲說給大體老師聽的話,如實傳達給大體老師。這樣的互動與關懷並未隨著學期結束而終止,相反地,時至今日,這些孩子都已進入臨床,在醫院各單位克盡職責。當師母有事至醫院時,總會有一兩個孩子會抽空陪伴師母,持續關心師母的健康。

 大體老師家屬不僅可成全大體老師生前的決定,亦可在親人往生後,代為決定捐贈其大體。其決定權依序為:配偶、子女、父母及兄弟姊妹。因此,個人無論生前是否有簽署過捐贈志願書,只要家屬(尤其是配偶)同意,都有機會為醫學生們上一堂最精采的大體解剖課。若在臺灣無任何親屬,則必須在生前指定一位友人為聯絡人,經地方法院公證處公證後,亦可代為辦理捐贈。

 大體捐贈與器官捐贈並不衝突,填寫器官捐贈志願書後,仍可再填大體解剖捐贈志願書。器官捐贈通常為捐贈者因意外往生,經醫師判定腦死後進行;大體解剖捐贈則必須是因病往生,且排除上述部分情況後,才由醫學院校接手辦理。一般而言,若填寫器官捐贈志願書之捐贈者因病腦死,醫師會視各器官功能狀況,判定是否可進行器官捐贈。若可以,則會立即進行受贈者配對,並在最短時間內進行器官摘除手術。在這種情況下,因捐贈者器官已遭摘除,且留有因手術造成的開放性傷口,因此即使該捐贈者生前同時簽有大體解剖捐贈志願書,也無法辦理大體捐贈。然而,無論是器官捐贈或是大體捐贈,都具有非常偉大的利他精神,捐贈者的無私與大愛,都讓他們的生命價值以延續他人生命的形式,繼續彰顯流傳。

 大體老師結束教學任務後,學生們會一針一線將大體老師仔細縫合,恢復原有的外貌。醫學院校會擇期舉辦隆重莊嚴的入殮暨火化儀式,並邀請家屬參加。學生們在當天都會以最恭敬且最不捨的心情,恭送大體老師最後一程。政府為了提倡捐贈風氣,大體老師的骨灰皆免費安奉,依大體老師生前或家屬的意願,可選擇將骨灰晉厝公立靈骨塔、或是以樹葬、花葬甚至是海葬等方式,讓大體老師回歸自然的懷抱。若大體老師有家族靈骨塔或是其他安排,骨灰亦可交由家屬領回,並由醫學院校聘請禮儀師全程協助。自大體老師往生開始,直至入殮、火化、安奉等流程結束,無論是大體運送費、棺木費、壽衣(往生被)費、火化費及禮儀公司費等,都由醫學院校全權負責,家屬不須負擔任何費用。

 最後值得一提的是,大體捐贈作業能夠開始進行,除了要取得家屬的支持與同意外,尚要有「死亡證明書」才能展開防腐程序。若大體老師在醫院往生,則直接由醫院開立死亡證明。若大體老師出院後在家裡往生,則請家屬在辦理出院手續時,向醫院申請乙種診斷證明書或病歷摘要,大體老師往生後請家屬聯繫轄區衛生所做行政相驗,並以此證明書或病例摘要當作開立死亡證明之參考。若大體老師往生前並未住院,則請家屬通知當地警察局做司法相驗,由檢察官開立地方法院檢察署屍體相驗證明書,以兹作為死亡證明之依據。大體老師在家往生若適逢假日,轄區衛生所沒有上班,則請家屬聯絡當地警察局,統一由檢察官進行司法相驗的手續。

 「死亡不恐怖,恐怖的是後悔」。這是我執教以來,接觸過相當年輕的一位大體老師,生前對決定捐贈大體時所說的一句話。這一句話不僅讓學生們印象深刻,也深深撼動著我,改變了我長久以來的人生態度與思維。學習如何把握當下,珍惜所有,盡力而為,不讓後悔的情境反覆出現,是每一位師生在大體老師身上,都能深刻體驗且銘記於心的教誨。

 正如一束光照進三稜鏡,折射出的是一道亮麗的彩虹。我真誠地希望,大體解剖學實驗就像一面三稜鏡,能將大體老師獻身醫學教育的慈暉,轉化成深沉殷切的期許,永遠映照在每位學生心上。 
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